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alz Mitteilungen
Aktuelle Mitteilungen aus unserer Klinik
Hornhautverdünnung nach LASIK: Wann kann eine Keratektasie
auftreten?
Stellungnahme der alz augenklinik münchen zur Sendung
Stern TV am 7. April 2004
München, 7. April 2004
Als Keratektasie bezeichnet man eine Vorwölbung der Hornhaut infolge
einer Hornhautverdünnung. Die Keratektasie ist das wichtigste Merkmal
des Keratokonus, einer Erkrankung, bei der die sich die Hornhaut zunehmend
verdünnt und aufgrund des Augeninnendruckes nach außen vorgewölbt
wird. Damit geht eine mäßige bis erhebliche Verschlechterung
des Sehvermögens einher, da es zu einer verzerrten Abbildung der
Umwelt kommt.
Wie aktuell in der Sendung Stern-TV berichtet wird, kann die Keratektasie
als Komplikation nach einer LASIK-Operation auftreten. Was ist da "dran?"
Warum spielt die Hornhautdicke eine Rolle?
Bei der LASIK-Operation wird im Zentrum der Hornhaut Gewebe abgetragen,
um die Fehlsichtigkeit des Patienten zu korrigieren. Dadurch ist die Hornhaut
nach der Operation dünner als zuvor. Im Rahmen der Voruntersuchung
- also vor der Operation - muss daher festgestellt werden, ob die Hornhaut
nach erfolgtem Laserabtrag noch dick genug (=stabil genug) sein wird.
Die Ermittlung bzw. Berechnung der Hornhautdicke vor und nach der Operation
ist einer der wichtigsten Gründe für die exakte Voruntersuchung.
Eine nicht ausreichend dicke Hornhaut ist, neben zu großen Pupillen,
einer der häufigsten Gründe, einem Patienten von der Operation
abzuraten, eben gerade um keinerlei Risiko für eine Keratektasie
einzugehen.
Wie ermittelt man die postoperative Hornhautdicke?
Dazu werden die individuellen Ergebnisse verschiedener Untersuchungen
ausgewertet. Zunächst werden die Refraktion, d.h. die Brillenstärke,
des Patienten und die Weite der Pupille im Dunkeln bestimmt: Diese beiden
Werte definieren maßgeblich, wie viel Hornhautgewebe zur Korrektur
des Sehfehlers abgetragen werden muss. Falls eine Wellenfrontanalyse für
eine Aberrometrie gesteuerte LASIK durchgeführt wird, fließen
auch die Ergebnisse dieser Untersuchung mit ein.
Allgemein gilt: Je höher die Fehlsichtigkeit, und je größer
die Pupillenweite im Dunkeln, desto höher der notwendige Hornhautabtrag.
Aus der Munnerlyn'schen Formel (siehe Lexikon) errechnet sich als Faustregel,
dass 15µ pro zu korrigierender Dioptrie bei einer Pupillenweite
von 6mm abzutragen sind.
Nachdem mit Hilfe der Pachymetrie die Hornhautdicke des Patienten vor
der Operation gemessen wurde, kann nun die Kalkulation durchgeführt
werden. Zu berücksichtigen sind dabei noch die Dicke der Hornhautlamelle
von ca 160µm und der wichtigste Anhaltspunkt: Um die Hornhautstabilität
zu gewährleisten, müssen mindestens 250µm Hornhautgewebe
unter der Lamelle stehen bleiben.
Man kann nach dieser Formel also lediglich so viele Dioptrien abtragen
wie sich aus folgender Formel errechnen:
Korrigierbare Dioptrien bei 6mm optischer Korrekturzone = (Hornhautdicke
– Flapdicke – 250µm) / 15 µm
Selbstverständlich muss bei jedem Patienten vor einem Lasereingriff
ein beginnender Keratokonus, also eine genetisch bedingte Hornhautschwäche,
durch Untersuchung an der Spaltlampe und durch die sorgfältige Analyse
der Hornhauttopographie ausgeschlossen werden: Das Erkennen erster diskreter
Hinweise für einen beginnenden Keratokonus bedarf solider Kenntnis
und nicht geringer Erfahrung. Ihr Übersehen ist einer der häufigsten
Gründe für eine spätere Keratektasie.
Wie häufig tritt eine Keratektasie nach LASIK auf?
In der wissenschaftlichen Literatur wurden bisher weltweit nur 43 Fälle
beschrieben. Die Analyse ergibt, dass 38 davon - das sind fast 90% - durch
eine sorgsame Diagnostik vermeidbar gewesen wären: entweder war die
Hornhaut des Patienten ist zu dünn oder ein Hinweis für das
Bestehen eines Keratokonus wurde übersehen oder der Laser hat zuviel
Gewebe abgetragen.
Im ersten und zweiten Fall wurde eine falsche Diagnose gestellt, im dritten
wurde falsch behandelt: In allen Fällen wurde die postoperative Keratektasie
durch den Arzt und nicht das LASIK Verfahren an sich verursacht.
Die vereinzelten Fälle, in denen eine Keratektasie auftrat, ohne
dass aus der Dokumentation ein klarer nachvollziehbarer Grund dafür
hervorgeht, können wir gegenwärtig nicht erklären. Das
statistische Risiko für ein solches Ereignis liegt bei 1 zu mehreren
100.000.
Und wenn’s passiert ist: Was kann man machen?
Die einfachste Möglichkeit, das Sehvermögen wiederherzustellen,
ist die Anpassung einer maßgeschneiderten Kontaktlinse. Wenn eine
solche Kontaktlinse nicht vertragen werden kann, kann man feine Kunststoffspangen
in die Hornhaut einpflanzen (intracorneale Ringsegmente) um Sehvermögen
und Wölbung zu stabilisieren.
Wenn alle Stricke reißen, ist eine Hornhautübertragung mit
sehr hohen Erfolgsaussichten möglich.
Fazit
1. Eine Keratektasie ist extrem seltene Komplikation, die durch eine sorgsame
Diagnostik (inklusive Ausschluss einer genetisch bedingten Hornhautschwäche)
sowie eine verantwortungsvolle Beratung und Behandlung (Beachten einer
ausreichenden Restdicke der Hornhaut nach dem Lasern) fast immer vermeidbar
ist.
2. Das nach dem gegenwärtigen Kenntnisstand nicht vermeidbare Risiko
einer Keratektasie ist statistisch extrem gering (Eins zu mehreren Hunderttausend).
3. Und schließlich: Wenn’s wirklich passiert, ist eine Behandlung
zum Erhalt des Sehvermögens mit sehr hoher Erfolgschance möglich.
4. Die LASIK ist bei
- sorgfältiger Voruntersuchung,
- kundiger und sorgfältiger Bewertung der Ergebnisse
- Einhaltung der bekannten Grenzen der Methode
- auf die individuellen Bedürfnisse und Erwartungen des Patienten
eingehender und abgestimmter Abwägung von Chancen und Risiken
- sorgfältiger und kundiger Durchführung und Nachbehandlung
eine Methode zur operativen Sehfehlerkorrektur von einer Erfolgsqualität
und einem Risikoprofil, welches sich mit Brillen und Kontaktlinsen messen
kann: Entgegen einer zwar weit verbreiteten, aber deshalb nicht weniger
unzutreffenden Meinung sind nämlich Brillen und Kontaktlinsen weder
von perfekter Abbildungsqualität im "täglichen Trage-Leben"
noch risikolos. Während Brillenglasverletzungen tatsächlich
extrem selten sind, sind Hornhautverletzungen, Gefäßeinwachsungen
in die Hornhaut bis hin zu Hornhauttrübungen und sogar infektiösen
Geschwürbildungen mit bleibenden Schäden bei Kontaktlinsen durchaus
– wenn auch glücklicherweise nicht häufig – Bestandteil
der augenärztlichen Praxis.
Deshalb: Die Risiken einer LASIK-Operation darf man nicht banalisieren
– aber gewiss auch nicht dämonisieren.
Eine vernünftige und realistische Abwägung ist gefragt: Einen
guten refraktiven Chirurgen erkennen Sie daran, dass er genau das mit
Ihnen tut.
Verfaßt am 7. April 2004 von
Prof. Dr. med. Thomas Neuhann, Dr. med. Markus Bauer und
Dr. med. Barbara Lege
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